O chamado julgamento “Cuide de Maya” terminou no mês passado com um veredicto de 261 milhões de dólares por danos compensatórios e punitivos à família Kowalski. O júri considerou o Johns Hopkins All Children’s Hospital of Florida responsável por múltiplas reivindicações, incluindo a morte injusta de Beata Kowalski por suicídio, imposição de sofrimento emocional e cárcere privado e agressão. Em parte, os Kowalskis alegaram que o hospital informou indevidamente que Maya Kowalski, filha de Beata, foi vítima de abuso médico infantil (MCA) e que Beata era a autora da síndrome de Munchausen por procuração.
Histórico do caso
Em 2015, Maya Kowalski, de 10 anos, experimentou sintomas misteriosos. Sua mãe, Beata, enfermeira, vasculhou a Internet em busca de respostas e acabou encontrando um médico da Flórida que diagnosticou Maya com síndrome de dor regional complexa (CRPS) e comecei a tratá-la com cetamina. A certa altura, os Kowalskis até viajaram para o México para que Maya pudesse passar por um teste experimental de 5 dias. coma induzido por cetamina. No ano seguinte, a equipe do All Children’s Hospital, para onde ela foi levada após uma súbita recaída dos sintomas, suspeitou da ACM perpetrada por Beata. O hospital então contatou os serviços de proteção à criança do condado.
Um pediatra de abuso infantil entrevistou Maya e sua família e, após extensa investigação, apresentou um relatório com o diagnóstico de Munchausen por procuração. O tribunal ordenou que Maya fosse abrigada no hospital e Beata só foi autorizada a falar com Maya por telefone sob supervisão da equipe. Beata comunicou sua angústia com a separação de Maya e também acreditava que a condição de Maya não estava melhorando enquanto estava no hospital porque não estavam tratando a SDRC. Após 87 dias de internação, o advogado dos Kowalskis pediu ao tribunal que permitisse que Maya e Beata se abraçassem, mas o pedido foi negado. Beata desabou no tribunal e, pouco depois, morreu por suicídio.
O caso Maya Kowalski atraiu a atenção do público e dos profissionais, alimentado em parte pelo documentário da Netflix e pelo grande prêmio do júri aos Kowalskis. O caso incitou reações emocionais online e na mídia. Alguns acreditavam que este caso representava uma invasão ultrajante e uma violação dos direitos dos pais. Outros apoiaram firmemente o pessoal do hospital, salientando que os profissionais de saúde têm o dever legal e ético de denunciar as suas suspeitas de abuso infantil.
A complexidade da avaliação do abuso médico infantil
MCA envolve a simulação proposital de sintomas médicos em uma criança, o que leva a intervenções médicas inadequadas e potencialmente prejudiciais (realizadas por médicos para o que eles acreditavam ser o benefício da criança). Na síndrome de Munchausen por procuração (também conhecida como transtorno factício imposto a outra pessoa), o cuidador finge sintomas de doença na criança para receber atenção. Em 95% dos casos de Munchausen por procuração, isso cuidador é a mãe da criança e, em 45% dos casos, o cuidador é ele próprio um profissional de saúde.
Munchausen por procuração e MCA são termos que tendem a ser usados de forma intercambiável. No entanto, o que é mais crítico é o dano causado à criança e a compreensão de que um pai pode ter vários motivos para se envolver em tal comportamento perigoso. Acreditar que a mãe deve ser diagnosticada com doença de Munchausen por procuração para que a MCA exista pode levar a ambos falso-positivo (quando a equipe do hospital suspeita de problemas de saúde mental) e falsos negativos (quando os profissionais têm dificuldade em acreditar que a mãe possa estar a prejudicar o seu filho por razões desagradáveis). As próprias ideias da MCA e de Munchausen por procuração vão contra a nossa imagem de mãe carinhosa e amorosa. No entanto, embora a ACM seja rara, os médicos devem tê-la em mente no diagnóstico diferencial.
Grande parte do caso Maya Kowalski centrou-se na denúncia do hospital sobre a suspeita de abuso infantil e nas ações subsequentes, muitas delas ordenadas pelo tribunal. Relatórios obrigatórios leis evoluíram na década de 1960 e hoje estão presentes em todos os estados.
Tal como acontece com outros tipos de maus-tratos infantis, os médicos devem relatar suspeitas ou crenças razoáveis de abuso médico infantil. No entanto, a forma como os médicos conceituam esta “suspeita ou crença razoável” mostra ampla variação na prática, e a definição exata ou limite de “suspeita razoável” permanece Enganoso. É um limite um tanto subjetivo e pode representar um dilema em casos “próximos”, como quando uma criança apresenta diagnósticos, sintomas ou padrões de comportamento incomuns. Sem dúvida, as filosofias, experiências e formação individuais de um médico desempenham um papel na sua decisão de notificar ou não, tal como as políticas institucionais.
Os estados fornecem imunidade para denúncias de abuso infantil feitas de boa fé, mas os médicos podem ser reticentes em relatar preocupações. “Boa fé“significa que o denunciante é guiado por diretrizes profissionais morais, éticas e médicas. O padrão de uma “suspeita razoável”, em vez da certeza absoluta de que o abuso ocorreu, a fim de fazer uma denúncia à proteção infantil, significa que há um risco de falso-positivo em relatórios que devem então ser provados negativos nas investigações. Dito de outra forma, o grande sensibilidade A existência de um padrão mais baixo de provas nas denúncias significa que, como sociedade, temos mais probabilidades de captar todos os casos de crianças que foram vítimas de abuso, e então as investigações podem ajudar na especificidade. Isto é fundamental para a segurança das crianças, uma vez que estudos em adultos indicam que apenas um décimo dos casos de abuso infantil são detectados nas taxas oficiais.
O impacto potencial do caso Kowalski nas reportagens
Este caso provavelmente aumentará as preocupações dos médicos sobre a denúncia de abuso infantil, mesmo que seja feita de “boa fé”. Mas, este caso é um lembrete da importância do diagnóstico diferencial, da consulta ética e da gestão dos nossos próprios preconceitos e contratransferências em casos médicos complexos. Destaca a importância de examinar repetidamente o diagnóstico, a avaliação e o plano ao longo do tratamento e evitar ancorar-se em impressões iniciais ou reações contratransferenciais. Além disso, os médicos não devem hesitar em procurar uma segunda ou terceira opinião em casos complexos.
Hoje, os pediatras que prestam consultoria em casos de abuso infantil consideram muito mais do que a imitação do abuso infantil. osteogênese imperfeita que muitos de nós memorizamos para os exames do conselho anos atrás. Abundam síndromes genéticas raras e condições médicas que podem ser confundidas com abuso infantil.
A suspeita apropriada e o diagnóstico diferencial de qualquer tipo de abuso infantil devem ser considerados separadamente da determinação saúde mental dos pais problemas; por exemplo, o diagnóstico de abuso sexual numa criança não exige que o agressor parental seja diagnosticado com pedofilia. Pais exigentes ou “difíceis” podem não representar um agressor, mas um cuidador frustrado, assustado e desamparado que busca respostas diagnósticas e ajuda. Os profissionais médicos encontram-se numa situação difícil nestes casos, pois esforçam-se por construir um relacionamento com os pais e abster-se de fazer julgamentos, ao mesmo tempo que consideram o potencial e descartam o abuso infantil.
Em última análise, este veredicto lembra-nos a todos a importância do diagnóstico cuidadoso, da consulta colaborativa, da atenção a todas as perspectivas, da atenção ao consenso, das reuniões familiares como sessões informativas e da documentação apropriada.
Susan Hatters Friedman, médica, é professora Phillip Resnick de psiquiatria forense na Case Western Reserve University em Cleveland, Ohio, onde também é professora de psiquiatria, biologia reprodutiva, pediatria e direito (adj). Jacqueline Landess, MD, JD, é diretor de treinamento da Bolsa de Psiquiatria Forense da Faculdade de Medicina de Wisconsin e professor adjunto da Universidade de Wisconsin.