ÓN OUTUBRO 4º mais de 75 mil funcionários da Kaiser Permanente, uma grande rede de saúde, iniciaram uma greve de três dias. A paralisação foi a maior da história do sector da saúde da América e chamou a atenção para a escassez de pessoal que assola os hospitais e clínicas do país. Na mesma semana, dez fabricantes de medicamentos afirmaram que iriam negociar os preços dos medicamentos com o Medicare, o sistema público de saúde para os idosos, seguindo uma legislação que praticamente os obrigou. Será a primeira vez que as empresas negociarão preços com o governo.
Estes acontecimentos são sintomas do mal-estar mais profundo no disfuncional sistema de saúde da América. O país gasta cerca de 4,3 biliões de dólares por ano para manter os cidadãos em boa situação. Isso equivale a 17% PIB, o dobro da média de outras economias ricas. E, no entanto, os adultos americanos vivem vidas mais curtas e as crianças americanas morrem com mais frequência do que em locais igualmente ricos. As empresas farmacêuticas e os hospitais atraem grande parte da ira do público pelos custos inflacionados. É dada muito menos atenção a um pequeno número de intermediários que extraem receitas muito maiores da complexidade do sistema.
Ao longo da última década, estas empresas aumentaram discretamente a sua presença na vasta indústria de cuidados de saúde da América. Eles não fabricam medicamentos e, até recentemente, não tratavam pacientes. Eles são os intermediários – seguradoras, farmácias, distribuidores de medicamentos e gestores de benefícios farmacêuticos (PBMs) – ficar entre os pacientes e seus tratamentos. Em 2022, a receita combinada dos nove maiores intermediários – chame-os de grandes empresas de saúde – equivalia a cerca de 45% da conta de saúde da América, acima dos 25% em 2013. As grandes empresas de saúde são responsáveis por oito das 25 maiores empresas em receita no mundo. S&P 500 das principais ações dos EUA, em comparação com quatro para as grandes empresas de tecnologia e nenhum para as grandes farmacêuticas.
A grande saúde começou como uma constelação de oligopólios. Quatro seguradoras de saúde privadas respondem por 50% de todas as inscrições. O maior, o UnitedHealth Group, obteve receitas de 324 mil milhões de dólares no ano passado, atrás apenas do Walmart, Amazon, Apple e ExxonMobil, e de 25 mil milhões de dólares em lucro antes de impostos. Seus 151 milhões de clientes representam quase metade de todos os americanos. A sua capitalização de mercado duplicou nos últimos cinco anos, para 486 mil milhões de dólares, tornando-a a 12.ª empresa mais valiosa da América. Quatro gigantes farmacêuticas geram 60% das receitas de distribuição de medicamentos da América. O mais poderoso deles, CVS A saúde, sozinha, representou um quarto de todas as vendas de farmácias. Apenas três PBMs tratou de 80% de todos os pedidos de prescrição. E impressionantes 92% de todos os medicamentos passam por três atacadistas.
Com pouco espaço para crescer nos seus negócios principais e com os trustbusters bloqueando as tentativas de comprar rivais diretos, os oligopolistas expandiram-se nos últimos anos para outras partes da cadeia de abastecimento de cuidados de saúde. Além de aumentar a receita, essa integração vertical também está aumentando as margens. A Lei de Cuidados Acessíveis de 2010 limitou os lucros das seguradoras de saúde entre 15% e 20% dos prémios cobrados, dependendo do tamanho do plano de saúde. Mas não impôs restrições sobre o que os médicos ou outros intermediários podem ganhar.
A lei criou um incentivo para as seguradoras adquirirem clínicas, farmácias e similares, e direcionarem os clientes para elas, em vez de fornecedores rivais. A estratégia canaliza as receitas do negócio de seguros com limites de lucro para subsidiárias sem limites, o que, em teoria, poderia permitir às seguradoras ficar com uma parte maior dos prémios pagos pelos pacientes.
De acordo com a Irving Levin Associates, uma empresa de investigação, entre 2013 e Agosto de 2023, os nove gigantes do sector da saúde gastaram cerca de 325 mil milhões de dólares em mais de 130 fusões e aquisições. Alguns desses acordos empurraram as empresas cada vez mais para dentro do território uma da outra. Em 2017 CVS ofereceu US$ 78 bilhões à Aetna, uma grande seguradora de saúde e concorrente da UnitedHealth. No ano seguinte, a Cigna, outra grande seguradora, engoliu a Express Scripts, uma grande PBM, por US$ 67 bilhões. Em 2022, a UnitedHealth pagou 13 mil milhões de dólares pela Change Healthcare, uma empresa de análise de dados que processa reclamações de seguros para grandes partes da indústria, incluindo os rivais da UnitedHealth.
Tanto a UnitedHealth quanto CVS também têm comprado prestadores de cuidados de saúde. A Optum Health, uma subsidiária da UnitedHealth, gastou mais de 23 mil milhões de dólares em tais transacções nos últimos seis anos e trata agora mais de 20 milhões de pacientes através de uma rede de 2.200 clínicas. Tem mais médicos registrados – 70 mil médicos empregados ou afiliados – do que as maiores redes de hospitais do país. CVS administra cerca de 1.100 clínicas de bairro e só este ano pagou US$ 18 bilhões por duas empresas focadas no lucrativo mercado de cuidados a idosos.
Os executivos da indústria dizem que trazer todas as partes do atendimento ao paciente – clínicas de cuidados primários, serviços farmacêuticos, PBMse seguros – sob o mesmo teto é benéfico para todos. No antigo modelo de taxa por serviço, argumentam as grandes empresas de saúde, os médicos ou hospitais são pagos por cada serviço que prestam, encorajando-os a prestar o maior número possível e a cobrar o máximo que puderem. Se os médicos e as companhias de seguros fizerem parte do mesmo negócio, pelo contrário, os incentivos deverão estar alinhados e os custos globais deverão ser mais baixos.
Essa, pelo menos, é a teoria. E há alguma verdade nisso. Apesar dos seus recentes problemas laborais, a Kaiser Permanente tem sido historicamente aclamada como um modelo de cuidados de saúde eficientes e de alta qualidade. O seu negócio, com 39 hospitais e mais de 24.000 médicos, é altamente integrado, com os planos de seguro da Kaiser cobrindo o tratamento dos membros nos seus hospitais e clínicas. Em Abril deste ano, a Kaiser anunciou que iria adquirir a Geisinger Health, um sistema de saúde com sede na Pensilvânia, para expandir o seu modelo de cuidados integrados a mais estados.
No entanto, a integração vertical pode ter efeitos secundários adversos. Por exemplo, muitos estudos descobriram que depois que os hospitais adquirem consultórios médicos, os preços aumentam, mas a qualidade dos cuidados não. Uma empresa de cuidados de saúde que controle muitos aspectos do atendimento aos pacientes poderia aumentar os preços para os rivais que desejam aceder à sua rede. Alguns também se preocupam com o fato de os médicos serem incentivados a oferecer o tratamento mais barato aos pacientes, diminuindo a qualidade do atendimento.
Ainda não há provas de problemas com o modelo, argumenta Richard Frank, do Brookings Institution, um grupo de reflexão. Mas noutros locais de grande saúde já estão visíveis sinais de comportamento oligopolista. Considerar PBMS. Estes intermediários estão na mira dos legisladores e reguladores pelo seu papel na determinação dos preços dos medicamentos. Pelo menos quatro projetos de lei diferentes que buscam regulamentar PBMs estão avançando no Congresso. Por quase duas décadas, a Comissão Federal de Comércio (FTC), a principal agência antitruste dos EUA, rejeitou os esforços para aumentar a supervisão de PBMs, argumentando que tais medidas prejudicariam os consumidores. Em julho de 2022, no entanto, o FTC mudou de rumo e lançou uma investigação sobre as práticas comerciais dos maiores PBMS.
Em questão está PBMpreços opacos, que pegam o preço de tabela de um medicamento e eliminam descontos que o PBM disputas de fabricantes de medicamentos. PBMAfirmam que eles são um contrapeso às grandes empresas farmacêuticas. Mas os críticos argumentam que grandes PBMOs s não repassam os descontos aos planos de saúde, ficando com grande parte da diferença, e limitam o acesso a tratamentos que lhes são menos rentáveis. Em agosto, a Blue Cross of California, uma seguradora regional de saúde, abandonou CVSde PBM a favor das pequenas empresas para que poupem nos custos dos medicamentos para os seus quase 5 milhões de membros.
Na verdade, os intermediários de cuidados de saúde da América são extraordinariamente lucrativos. Uma pesquisa realizada por Neeraj Sood, da Universidade do Sul da Califórnia, e colegas descobriu que os intermediários na cadeia de fornecimento de cuidados de saúde obtiveram retornos excedentes anualizados – definidos como a diferença entre o retorno sobre o capital investido e o custo médio ponderado de capital – de 5,9 pontos percentuais entre 2013 e 2018, em comparação com 3,6 pontos percentuais para o S&P 500 como um todo.
O gigantesco conjunto de lucros excedentes da grande saúde está finalmente atraindo recém-chegados. Seguradoras de saúde emergentes como Bright Health Group e Oscar Health posicionaram-se como uma alternativa transparente e amiga do consumidor à velha guarda. A Mark Cuban Cost Plus Drug Company, uma farmácia on-line fundada pelo bilionário homônimo, contorna os intermediários comprando genéricos mais baratos diretamente dos fabricantes e vendendo-os aos consumidores a uma margem fixa de 15%.
Talvez a maior perturbação para a grande saúde possa vir da Amazon. Em 2021, as suas ambições no domínio da saúde sofreram um revés devido ao encerramento da Haven Healthcare, uma joint venture sem fins lucrativos com o JPMorgan Chase, o maior banco da América, e a Berkshire Hathaway, a sua maior empresa de investimento. Haven pretendia reduzir os custos com cuidados de saúde para os funcionários das três empresas. Mas apesar do fracasso de Haven, a Amazon ainda está a expandir o seu negócio de cuidados de saúde. No ano passado, pagou 3,9 mil milhões de dólares pela One Medical, uma prestadora de cuidados primários. Também administra o Amazon Clinic, um serviço online que oferece consultas virtuais, e o RxPass, que permite aos membros do serviço de assinatura Prime comprar medicamentos genéricos ilimitados por uma pequena taxa. John Love, que dirige o negócio farmacêutico da Amazon, acredita que o foco da gigante tecnológica na experiência do cliente, combinado com a sua vasta rede logística, a torna adequada para revolucionar a indústria.
Até agora, o impacto dos recém-chegados foi silenciado. Lisa Gill, do JPMorgan Chase, avalia que a maioria deles subestima a complexidade do negócio da saúde. As empresas consolidadas construíram as suas redes de médicos, hospitais, seguradoras e fabricantes de medicamentos ao longo de décadas. Replicar isso exige tempo e conhecimento institucional. Cuban admite que é difícil conseguir que os fabricantes de medicamentos listem medicamentos de marca na sua farmácia, pois têm receio de perturbar o grande mercado. PBMS. E sem medicamentos de marca e o apoio de grandes seguradoras de saúde, o alcance da sua empresa permanece pequeno. O limite aos lucros das seguradoras torna a vida difícil para as empresas iniciantes nesse negócio, que lutam para competir contra o poder de negociação dos gigantes integrados. Mesmo Haven, que representava os 1,2 milhões de funcionários americanos dos seus três apoiantes e as suas famílias, não dispunha de poder de mercado suficiente para obrigar os prestadores de cuidados de saúde a preços mais baixos. O negócio farmacêutico da Amazon ainda não entrou nas 15 maiores redes de farmácias da América. A grande tecnologia pode ser poderosa. Mas, por enquanto, até mesmo se curva diante da grande saúde. ■