Os planos da ACA estão sendo alterados sem a aprovação dos inscritos

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Alguns consumidores abrangidos pelos planos de seguro do Affordable Care Act estão a ser transferidos de um plano para outro sem a sua autorização expressa, o que os deixa potencialmente impossibilitados de consultar os seus médicos ou de prescrever receitas. Alguns enfrentam grandes contas do IRS por impostos atrasados.

A inscrição não autorizada ou a mudança de plano estão a emergir como um sério desafio para a ACA, também conhecida como Obamacare. Os corretores dizem que a facilidade com que agentes desonestos podem entrar nas contas dos segurados nos 32 estados atendidos pelo mercado federal desempenha um papel importante no problema, de acordo com uma investigação da KFF Health News.

Na verdade, munido apenas do nome, data de nascimento e estado de uma pessoa, um agente licenciado pode acessar a cobertura do segurado por meio da bolsa federal ou de suas plataformas de inscrição direta. É mais difícil fazer isso por meio dos mercados estaduais de ACA, porque eles geralmente exigem informações adicionais.

É desenfreado. É horrível”, disse Ronnell Nolan, presidente da Agentes de Saúde para a Américauma associação comercial sem fins lucrativos que representa corretores de seguros independentes.

O clamor crescente dos agentes que tiveram os seus clientes trocados por rivais – que podem direcionar comissões mensais para o novo agente – lança uma sombra sobre o que de outra forma teria sido um ano recorde para inscrições na ACA. Mais de 21 milhões de pessoas se inscreveram para a cobertura de 2024.

Os reguladores federais estão cientes do aumento das trocas não autorizadas e afirmam que tomaram medidas para combatê-lo. Não está claro, porém, se esses esforços serão suficientes.

Em 26 de fevereiro, os Centros de Serviços Medicare e Medicaid enviaram uma “atualização de mudança de plano” aos representantes da indústria, reconhecendo “um grande número” de casos de 2024 e descrevendo alguns dos seus esforços técnicos para resolver problemas quando reclamações são apresentadas.

“A CMS está comprometida em proteger os consumidores no mercado”, disse Jeff Wu, vice-diretor de políticas do Centro de Informações ao Consumidor e Supervisão de Seguros da CMS, em uma declaração por escrito à KFF Health News.

Seu escritório se recusou a fornecer detalhes sobre quantas reclamações recebeu ou o número de agentes que sancionou, mas sua declaração dizia que quando uma ação é tomada, o CMS reporta isso aos departamentos de seguros estaduais, cuja autoridade inclui a revogação de licenças.

Wu não respondeu a perguntas específicas sobre se a autenticação de dois fatores ou outras salvaguardas seriam adicionadas ao site federal, embora tenha escrito que o CMS está “considerando ativamente outras soluções regulatórias e tecnológicas para alguns desses problemas”.

Em junho, novas regras entraram em vigor que exigem que os corretores obtenham o consentimento verbal escrito ou registrado dos segurados antes de fazer alterações, embora os corretores tenham dito que raramente são solicitados a fornecer esses documentos.

Descobrindo da maneira mais difícil

Alguns inscritos involuntariamente, como Michael Debriae, um garçom de restaurante que mora em Charlotte, Carolina do Norte, não apenas acabam em planos que não escolheram, mas também arcam com uma carga tributária.

Isso acontece quando os inscritos são inscritos para uma cobertura que inclui créditos fiscais de prêmio pagos pelo governo às seguradoras, mesmo que o inscrito não seja elegível, seja porque sua renda foi declarada incorretamente pelo corretor que fez a troca, ou porque eles tinham seguro de trabalho, como Debriae.

Sem que ele soubesse, um agente na Florida com quem nunca tinha falado inscreveu-o num plano da ACA em Março de 2023. Dois meses depois de ter cancelado a sua cobertura Obamacare porque conseguiu obter seguro de saúde através do seu trabalho. Em junho, ele descobriu que tinha uma nova apólice da ACA quando sua farmácia de longa data disse que não poderia aviar uma receita de 90 dias, o que havia feito sem problemas no passado.

“Foi quando percebi que algo terrivelmente errado havia acontecido”, disse Debriae.

Debriae conseguiu informações de contato do corretor da Flórida, mas quando ligou, o escritório disse que o agente não trabalhava mais lá. Ele registrou reclamação no mercado federal e cancelou o plano. Mas ele ainda devia ao IRS parte dos US$ 2.445 em créditos fiscais sobre prêmios pagos à seguradora de março a julho em seu nome.

Com certeza, algumas mudanças podem ser legítimas, quando os inscritos escolhem um corretor ou plano diferente. E os agentes têm interesse em levantar a questão. Eles perdem comissões quando seus clientes são trocados por outros agentes. Mas os corretores cujos clientes foram transferidos através de transações não autorizadas dizem que os verdadeiros perdedores são os consumidores.

Pessoas que perdem literalmente os seus planos é uma fraude, uma fraude absoluta, e não uma disputa entre agentes”, disse Leslie Shields, corretora de seguros em Fort Worth, Texas.

Os novos planos dos pacientes podem não incluir seus médicos ou podem vir com franquias mais altas do que a cobertura anterior. Como o agente da apólice geralmente também muda, os inscritos não sabem a quem pedir ajuda.

“Há cirurgias que não podem acontecer, provedores que não podem ser vistos ou que foram trocados”, disse Shields. Já aconteceu no passadomas agora é literalmente o pior que já vi.”

A facilidade de acesso às contas dos segurados no mercado federal é uma faca de dois gumes, dizem os agentes: ajuda na inscrição, mas também facilita a mudança de planos sem consentimento.

“Esses ovos podres agora têm acesso a todas essas informações privadas sobre um indivíduo”, incluindo renda familiar, números de Seguro Social e dependentes, disse Joshua Brooker, um corretor que acompanha de perto a questão como presidente de um comitê de mercado para o mercado. Associação Nacional de Profissionais de Benefícios e Segurosum grupo comercial.

As reclamações ganharam força durante o período de inscrições abertas mais recente, dizem os agentes. Um funcionário de um escritório governamental que ajuda a supervisionar as operações da bolsa federal disse ao KFF Health News que administrou pessoalmente mais de 1.200 reclamações sobre mudanças ou inscrições não autorizadas nos últimos três meses, em média cerca de 20 por dia. Cerca de 30 colegas de trabalho estão trabalhando em reclamações semelhantes. Pode levar vários dias para resolver os casos mais urgentes e duas a quatro semanas para os considerados menos urgentes, disse o trabalhador.

Flórida, Geórgia e Texas parecem ser focos de mudança de planos, dizem os agentes. Autoridades da Flórida e do Texas encaminharam as questões aos reguladores federais. Bryce Rawson, secretário de imprensa do Departamento de Seguros da Geórgia, diz que o estado não viu nenhuma reclamação de mudança no ano passado e tem cerca de 30 até agora em 2024, um número pequeno, mas que está a levar a sério: “Ainda é uma investigação activa e contínua”.

Por outro lado, os estados que administram seus próprios mercados – há 18 e o Distrito de Columbia que o fazem – têm tido mais sucesso em frustrar esses esforços porque exigem mais informações antes que uma política possa ser acessada, disse Brooker.

No Colorado, por exemplo, os clientes criam contas no mercado online do estado e podem escolher quais corretoras terão acesso. A Pensilvânia tem uma configuração semelhante. A Califórnia envia uma senha de uso único ao consumidor, que a fornece ao agente antes que qualquer alteração possa ser feita.

Adicionar tais salvaguardas ao health.gov poderia retardar o processo de inscrição. Os reguladores federais estão “tentando encontrar um caminho entre garantir que as pessoas possam ter acesso à cobertura e também fornecer uma barreira suficiente para capturar qualquer pessoa que esteja entrando e agindo de forma nefasta”, disse Brooker.

Como isso acontece?

Muitas pessoas não têm ideia de como foram alvejadas, dizem os agentes.

Jonathan Kanfer, agente de West Palm Beach, Flórida, suspeita que nomes e listas de clientes em potencial estão sendo distribuídos a agentes dispostos a quebrar as regras. Ele disse que sua agência perdeu 700 clientes devido à mudança.

Os agentes que fazem a mudança “não se importam com as pessoas”, disse Kanfer, apenas com o dinheiro, que pode equivaler a uma comissão mensal de cerca de US$ 20 a US$ 25 por inscrito.

“Há duas semanas, alguém me telemarketou e me deu um número para ligar para obter indicações para o Obamacare”, disse Kanfer, que recusou a oferta. A pessoa lhe disse: “Você nem precisa falar com o povo”.

Os corretores podem receber uma comissão mensal de cerca de US$ 20 a US$ 25 por inscrito.

“Há duas semanas, alguém me telemarketou e me deu um número para ligar para obter indicações para o Obamacare”, disse Kanfer. A pessoa lhe disse: “Você nem precisa falar com o povo”.

On-line ou publicidade em mídias sociais é uma forma de algumas empresas procurarem clientes em potencial, que acabam em listas vendidas a corretores ou são contatados diretamente por agentes. Essas listas não são ilegais. O problema é que os anúncios costumam ser vagos e os consumidores que respondem podem não perceber que os anúncios são sobre seguro saúde ou podem resultar na alteração de suas apólices. Tal anúncios prometem “subsídios gratuitos”No valor de até US$ 6.400, muitas vezes implicando que o dinheiro pode ajudar com mantimentos, aluguel ou gasolina. Alguns mencionam seguro saúde “zero dólar”.

No entanto, os agentes dizem que os anúncios são enganosos porque os “subsídios” são, na verdade, os créditos fiscais de prémio para os quais muitas pessoas que se inscrevem nos planos ACA são elegíveis, com base nos seus rendimentos.

“Eles estão retratando isso como se fosse dinheiro indo para o seu bolso”, disse Lauren Jenkins, que dirige uma corretora de seguros em Coweta, Oklahoma, e viu cerca de 50 casos de troca nos últimos meses. Mas o dinheiro vai para as seguradoras para compensar o preço do novo plano – o que o consumidor pode não ter desejado.

A Ambetter Health – uma divisão da Centene que oferece planos ACA em mais de duas dezenas de estados – enviou alertas por e-mail aos corretores em setembro e novembro. Um deles notou um aumento nas reclamações “decorrentes de anúncios enganosos”. Outro alertou sobre “ações de rescisão” contra maus atores e orientou os agentes a não coletarem informações ou consentimento do consumidor por meio de “formulários online ou anúncios em mídias sociais”.

Em resposta à mudança, a Ambetter também instituiu um “bloqueio” nas apólices a partir da meia-noite de 31 de dezembro, o que significa que o agente da apólice até esse prazo permaneceria nela durante todo o ano de 2024, de acordo com um e-mail que a seguradora enviou aos corretores .

Os resultados são mistos.

Adam Bercowicz, um corretor independente licenciado em Fort Lauderdale, Flórida, disse que ele e sua equipe trabalharam na véspera de Ano Novo, monitorando suas listas de clientes e observando enquanto alguns eram trocados diante de seus olhos.

“Se eu visse que um de meus clientes foi roubado de mim, digamos, às 23h57, eu me colocaria de volta”, disse Bercowicz, que estima ter tido de 300 a 400 apólices ultrapassadas por outros agentes não ligados à sua equipe em últimos meses. “E às 11h58 – um minuto depois – eles já haviam voltado.”

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