Na Califórnia, confronto entre grande seguradora e sistema de saúde mostra riscos de consolidação

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Durante semanas, mais de meio milhão de inscritos na Anthem Blue Cross que recebem cuidados de saúde da Universidade da Califórnia ficaram em suspense. Não estava claro se teriam de encontrar novos médicos ou mudar de plano, uma vez que o sistema de saúde e um dos seus maiores parceiros de seguros lutavam para chegar a acordo sobre um novo contrato.

A UC Health acusou a Anthem de não negociar de boa fé, enquanto os líderes da Anthem responderam que a UC Health havia exigido muito e rejeitaram o pedido da seguradora por eficiência administrativa. Na verdade, cerca de 8 milhões de membros da Anthem na Califórnia corriam o risco de perder o acesso à vasta rede de hospitais e instalações médicas de prestígio da UC Health, o que poderia tê-los deixado com despesas muito mais elevadas. Embora nem todos os pacientes tenham sido informados da situação, a Anthem notificou alguns inscritos de que seriam transferidos para novos médicos de cuidados primários se nenhum acordo fosse alcançado.

Mas mesmo quando as partes anunciaram um acordo de última hora em 5 de Fevereiro, analistas da indústria dizem que o conflito se tornou parte de uma tendência em que os pacientes são cada vez mais apanhados no fogo cruzado de disputas contratuais. No meio de negociações sobre o aumento dos custos de mão-de-obra e de equipamento, muitas vezes são os pacientes que acabam por se ver confrontados com contas mais elevadas à medida que a indústria da saúde continua a consolidar-se.

“Este tipo de disputa contratual é uma característica rotineira do sistema de saúde”, disse Kristof Stremikis, diretor de análise de mercado e visão da California Health Care Foundation. “Ao mesmo tempo, do ponto de vista do paciente, é uma característica infeliz do nosso sistema de saúde porque cria incerteza e ansiedade.” (California Healthline é um serviço editorialmente independente da California Health Care Foundation.)

Stremikis observou que, à medida que ocorrem fusões no setor da saúde, os pacientes ficam com menos opções. Sempre que há disputas, as perturbações são sentidas de forma mais ampla. E essas lutas raramente resultam em custos mais baixos para os consumidores a longo prazo em toda a Califórnia.

A Análise KFF encontraram evidências generalizadas de que a consolidação dos prestadores de saúde leva a preços mais elevados de cuidados de saúde para seguros privados. O mesmo relatório de 2020 encontrou algumas evidências que sugerem que grandes companhias de seguros consolidadas conseguem obter preços mais baixos dos prestadores, mas isso não levou necessariamente a prémios mais baixos para os pacientes. E um relatório de 2022 do Acesso e informações do Departamento de Saúde da Califórnia constatou que os custos dos cuidados de saúde cresceram “a um ritmo insustentável” e observou que entre 2010 e 2018 “os prémios de seguro de saúde para cobertura baseada no emprego aumentaram mais do dobro da taxa de crescimento dos salários”. Os reguladores estaduais também descobriram que os planos de saúde gastou quase US$ 1,3 bilhão a mais em medicamentos prescritos em 2022 do que em 2021.

Ao tentar desacelerar o crescimento, a Califórnia em 2022 criou um Escritório de Acessibilidade de Cuidados de Saúde, que propôs uma meta de crescimento de gastos de 3% para a indústria para 2025-2029. Mas a aplicação começará em 2028, no mínimo, usando dados de gastos de 2026.

Cathy Jordan, 60 anos, assistente social em Yuba City, Califórnia, é paciente da UC Davis Health há duas décadas. Jordan foi diagnosticado no final de 2021 com carcinoma agressivo de pequenas células, uma forma rara de câncer. Ela passou por cirurgia, quimioterapia, radiação e outros tratamentos desde então, mas seu câncer retornou duas vezes.

“Não posso me dar ao luxo do tempo – meu câncer volta rápido”, disse Jordan.

Ela está entre o grupo de pacientes segurados pela Anthem na UC Health que corriam o risco de perder o acesso aos cuidados da rede e, quando recebeu um aviso da Anthem, ficou alarmada, disse ela.

A oncologista da Jordânia, Rebecca Brooks, disse numa entrevista antes do acordo ser alcançado que seria “incrivelmente perturbador” para os pacientes com cancro terem de mudar de fornecedor a meio dos seus tratamentos.

“É um prejuízo para o seu tratamento”, disse Brooks, diretor da divisão de oncologia ginecológica da UC Davis Health. “Isso vai atrapalhar o tratamento e causar resultados piores.”

Jordan disse que aprecia o fato de a UC Davis Health ter uma designação abrangente de centro de câncer do National Cancer Institute; o único outro centro de câncer desse calibre no norte da Califórnia que não faz parte da UC Health fica na Universidade de Stanford, a várias horas de distância, no condado de Santa Clara.

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Jordan está entre os pacientes segurados pela Anthem na UC Health que corriam o risco de perder o acesso aos cuidados da rede local e, quando recebeu um aviso da Anthem, ficou alarmada. “Não tenho o luxo do tempo – meu câncer volta rápido”, disse ela.(Anne Chadwick Williams para KFF Health News)

Jordan estava preocupada que ela e outros pacientes da UC Health tivessem que competir por tratamento em outro lugar. Ela também se sentia desconfortável com a ideia de se adaptar a um novo ambiente e rotina enquanto se submetia a tratamento médico intensivo.

“Alguém precisa dizer: ‘Precisamos pensar nesses pacientes’. Alguém precisa se apresentar e dizer: ‘O que será melhor para nossos pacientes?’”, Disse Jordan. “Isto é minha vida.”

Stremikis disse que tais preocupações são cada vez mais urgentes à medida que o setor de saúde se consolida. A UC San Francisco anunciou recentemente que iria adquirir dois hospitais em dificuldades em São Francisco, e está se unindo à Adventist Health em um novo esforço para comprar uma empresa falida hospital comunitário em Madera. E UC Irvine recentemente concordou em comprar quatro hospitais no sul da Califórnia.

“Há consolidação verticalmente para cima e para baixo na cadeia de abastecimento e horizontalmente”, explicou ele. “Então, quando há disputas entre essas grandes entidades, isso tem um impacto cada vez maior porque há menos opções para os pacientes”.

Embora as disputas contratuais entre prestadores de cuidados de saúde e seguradoras não sejam novidade, há algumas evidências de que estão a aumentar, pelo menos à vista do público. Consultoria FTI dados publicados no ano passado, que encontrou um aumento constante na cobertura da mídia sobre negociações de taxas entre provedores e seguradoras de 2022 a 2023. Além da briga com a Anthem, a UC Health evitou por pouco um rompimento com a Aetna no ano passado ao chegar a um acordo em abril. E os sistemas hospitalares regionais, incluindo Hospital do Vale de Sonoma e Saúde do Vale Salinasestiveram em desacordo com Anthem nos últimos meses.

UC e Anthem concordaram agora em estender o contrato atual até 1º de abril, enquanto os termos do novo acordo estão sendo finalizados. A porta-voz da UC Health, Heather Harper, disse que os aumentos das taxas estavam abaixo da taxa de inflação.

O porta-voz da Anthem, Michael Bowman, disse que o novo contrato permitiria aos membros da Anthem ter acesso a cuidados na UC Health nos próximos anos.

“Isso ressalta nosso compromisso mútuo em fornecer aos consumidores e empregadores da Anthem acesso a cuidados de alta qualidade e acessíveis na UC Health”, disse Bowman por e-mail.

Este artigo foi produzido por Notícias de saúde KFFque publica Linha de saúde da Califórniaum serviço editorialmente independente da Fundação de cuidados de saúde da Califórnia.

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