Onde estão os provedores de atenção primária do país? A resposta não é fácil

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By Sohaib


Os médicos da Valley-Wide Health Systems nunca sabem que serão apresentados em sua clínica em San Luis, um povoado de mais de 600 pessoas no sul do Colorado.

“Se alguém está em trabalho de parto, vendrá. Se alguém tiver uma herança profunda, também”, disse Emelin Martinezenfermeira e diretora médica do sistema que oferece atenção médica em 13 condados rurais do estado.

Mas houve dificuldades para encontrar um provedor médico de tempo completo para a clínica, o único no condado de Costilla. Nacida e criada na zona, Martinez cubrió parte desta brecha conduzindo uma vez por semana uns 45 minutos de Alamosa, a cidade mais próxima, durante meses. Um assistente médico de outra cidade também colaborou.

Como uma das mais de 1.000 áreas designadas federalmente com fuga de atenção primáriao condado de Costilla tem muitos incentivos para oferecer aos provedores médicos disputados e praticar tudo, incluindo pagamentos de empréstimos estudantis federais, bonificações por pagamentos do Medicare e a aceleração de vistos para médicos estrangeiros. Mesmo assim, Martínez disse que sua última vaga permaneceu sem ser ocupada por mais de um ano. Nem um único médico aplicou.

Os legisladores tentaram durante muito tempo atrair mais provedores de atenção primária para os áreas do país que tem menos de um médico por cada 3.500 habitantes. Exemplos recentes incluem o aumento de fundos por parte da administração Biden em 2022 para abordar a fuga, e o impulso do senador Bernie Sanders (independente de Vermont) de uma legislação ampliada sobre atenção primária em 2023.

Mas especialistas no tema sentem uma frustração persistente: é difícil saber se alguma política está funcionando porque os dados coletados pelo governo federal sobre as áreas de escasez de atenção primária não foram fidedignos durante muito tempo.

Uma das maiores deficiências é que o sistema de contabilidade é apenas para os médicos, não para outros profissionais de saúde que agora fornecem grande parte da atenção primária.

Además, um estúdio de Assuntos de Saúde revela que as designações federais, que ajudam a atribuir aproximadamente US$ 1.000 milhões em fundos anuais através de pelo menos 20 programas federais destinados a aumentar a capacidade de atenção primária, não ajudaram muito.

Atualmente, o condado de Costilla se encontra entre as mais de 180 áreas designadas federalmente que permaneceram na lista de escasez de atenção primária por pelo menos 40 anos, de acordo com uma análise do KFF Health News.

E isso é assim mesmo quando o número total de médicos estaduais unidenses com licença foi duplicado com acréscimos entre 1990 e 2022, chegando a mais de 1 milhão, segundo os Conselhos Médicos da Federação dos Estados, superando o crescimento geral da população.

Nadie argumenta que grande parte do país recebe cuidados médicos de atenção primária, com pacientes que devem esperar semanas para obter citações ou conduzir longas distâncias para receber atenção preventiva básica. Muitos médicos decidiram não seguir carreiras com atenção primária, e muito menos praticar em comunidades isoladas, porque implicam cargas de trabalho pesado, e ganham menos dinheiro e respeito que os especialistas.

Mas, como resolver o problema do país sem saber exatamente onde está? E o que as ferramentas devem usar? Só um médico pode oferecer esse tipo de atenção?

Whitney Zahnd, presidente da junta da Associação de Saúde Rural de Iowa, disse que o fato de que algumas áreas rurais tiveram as designações federais de escasez durante décadas não provou que fossem ineficazes. “Se o programa não estava lá, ele teria sido ainda pior?”, questionou.

O financiamento federal respaldou a 18.000 médicos de atenção primária, enfermeiros e assistentes médicos para atender mais de 18 milhões de pacientes nas comunidades urbanas e rurais mais necessárias do país, explicou David Bowman, porta-voz da Administração de Recursos e Serviços de Saúde (HRSA), que administra as designações de escasez. Dijo que mais de 80% dos médicos que recebem por causa de pagamentos de empréstimo continuam praticando em áreas de escasez mais além de sua obrigação de vários anos.

Mas isso não significa que ele fique para sempre.

Justin Markowski, estudante de doutorado da Escola de Saúde Pública de Yale, foi o coautor do estúdio de Assuntos de Saúde que concluiu que a designação federal de escasez não fez nenhuma diferença em grande parte da densidade médica. Markowski é cético em relação às políticas que prometem grandes soluções com atenção primária. Isso inclui a inversão da administração Biden em mais becas e pagamentos de empréstimo uma travessia do Corpo Nacional de Serviço de Saúde.

“Simplesmente você está arrojando mais dinheiro a um conjunto de programas que realmente não parece funcionar”, disse. “Veremos em alguns anos, mas eu ficaria surpreso se realmente movilizasse algum médico ou outros provedores de práticas avançadas”.

Uma possível explicação para a persistência das áreas de escape é que esses incentivos são muito pequenos ou muito efímeros.

Mas outro problema é como se estivesse no meio da fuga.

O governo considera áreas de escasseio geográficas, que agora somam pouco mais de 1.000, com atenção primária, mas também grupos de população como trabalhadores agrícolas, migrantes e instalações individuais como prisões que não têm fornecedores suficientes.

Sem embargo, depende dos escritórios estatais identificar as populações e locais que poderia qualificar como áreas de escasez e enviarlas para HRSAque luego determinar a extensão de la escasez. O financiamento e o pessoal para escritórios estatais variam, criando uma base desigual para elaborar um mapa de escavação real.

“Algunos estados se volvieron muy habiles manipulando, combinando zonas de censura de formas extrañas para maximizar as áreas elegíveis”, disse Stephen Petterson, investigador principal do Centro Robert Grahamum grupo de reflexão em Washington, DC, que se concentra na atenção primária.

A Oficina de Responsabilidad del Gobierno Federal destacou este tipo de problemas desde pelo menos 1995, quando foi publicado informar identificando problemas generalizados de dados com o sistema de áreas de escasez e concluindo que era “poco seguro que os fundos federais fossem utilizados onde mais fosse necessário”.

O relatório sinalizou que uma das deficiências persistentes é que o sistema conta apenas com os médicos, não com outros provedores de atenção primária.

Desde 1998, os funcionários federais têm feito três tentativas de atualizar os regulamentos da década de 1970 que definiram o que seria considerado uma área de escasez. Os autores da Lei de Cuidado de Saúde a Baixo Precio (ACA) tentaram mais recentemente, encaminhando um comitê de especialistas que decidia sobre uma atualização.

Entre outras coisas, o comitê concluí em seu relatório desde 2011 que os enfermeiros, os assistentes médicos e os parceiros deveriam contar como provedores de atenção primária. Mas as recomendações não avançaram por apenas uns poucos votos.

“Fallamos e o comitê em seu conjunto falhou e o HRSA falhou sem avançar no processo”, disse Petterson, quien presente antes do comité como medir de maneira amplia as necessidades de atenção primária.

Steve Holloway, quem dirige a Oficina de Atenção Primária do Departamento de Saúde do Colorado, foi parte do comitê. Sem ação em nível federal, ele liderou uma equipe para criar as próprias designações de área de escasez de profissionais de saúde do Colorado que tinham contato com enfermeiras e assistentes médicos, não apenas com médicos de atenção primária.

Holloway disse que tomou posse de seis anos, criando uma ferramenta e um mapa do Colorado para responder a uma pergunta basicamente simples: “¿Quantos médicos reais estão vendo pacientes?”.

Ed Salsbergque foi o representante principal do governo federal neste comitê e dirigiu o Centro Nacional de Análise da Força de Trabalho em Saúde do HRSA, disse que o resto do país também precisava de dados mais precisos.

“É tão importante para o país direcionar seus recursos para as comunidades mais necessárias”, acrescentou. “É hora de tentar mais uma vez o desenvolvimento de uma metodologia melhorada”.

Nos últimos anos, dados mais disponíveis de reclamações de seguros permitiram que o pesquisador distinguisse os provedores médicos que praticavam atenção primária a aqueles que se especializaram ou se alegraram.

Candice Chenprofessora associada de política e gestão de saúde do Instituto Fitzhugh Mullan de Equidad na Força Laboral de Saúde da Universidade George Washington, utilizou dados de reclamações que refletem uma grande parte da população estadounidense, aproximadamente 66 milhões de beneficiários do Medicaid, pára realizar um mapa da força laboral de atenção primária.

Por sua parte, Monica O’Reilly-Jacobcientista de enfermagem que recentemente foi transferido do Boston College para a Escola de Enfermagem da Universidade de Columbia, estudou recomendações do Medicare para concluir que menos de 70% dos médicos normalmente considerados provedores de atenção primária estaban brindando atenção primária. Dizem que o menu do resto encontra lugares mais lucrativos, como a subespecialização ou o trabalho em hospitais. Pelo contrário, é provável que as doenças sejam subestimadas. Seu estúdio encontrado perto da metade está brindando atenção primária.

Mas esses dados de acesso público são exclusivos de grande parte do país, já que menos de 40% dos estadosunidenses têm segurança através do Medicaid ou Medicare.

“Não há nenhuma organização governamental que esteja fazendo este acompanhamento: quem está capacitado e onde, onde e onde está agora, e o que está praticando”, disse Alison Huffstetler, diretora médica do Centro Robert Graham. “E se não sabemos quem está oferecendo que tipo de atenção, e onde, então, não há maneira de que possamos administrar equitativamente a relação paciente-médico em cada estado”.

No condado de Costilla, Martínez finalmente encontrou alguém para chamar a atenção primária: um assistente médico experimentou que se mudou do Texas em dezembro.

Sua presença deveria sacar o condado de sua situação extrema, dependendo da medida do Colorado. Mas, como não é médico, permanecerá invisível nos dados nacionais e é provável que o condado se mantenha nos papéis como uma área de escasez federal.

A repórter de dados Hannah Recht, a editora de dados Holly K. Hacker e o editor/corresponsável rural Tony Leys colaboraram com este relatório.

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